踝关节骨折，坚持固定术助力“小伙儿”重返生活赛场
一、初次面诊
4月份某晚夜班，从接班后就没消停几分钟，不是去急会诊就是在住院部看门诊患者，重复着写门诊系统病历，开检查，手法复位骨折或脱位，打石膏就这样子重复着，已忙到晚上11点了，心想这个点了，应该没啥病人，还没等我回过神情，“嘀嘀电话声又响起了”，接起电话后传来“急诊科会诊，男、25岁踝关节骨折患者”，随机给值班护士交代一声，便匆匆忙忙赶赴急诊科。进入急诊科后，在急诊医师指引下见到这位患者，首先映入眼帘的，一青年男性，体型瘦长，表情痛苦，蜷缩在急诊装运床上，并不断发出呻吟声，“哎呦，医生，疼死我了”。
我随即问道“咋受伤的，有几个小时了？，患者回答道：“家里梯子上掉下来了”，患者又问道：“医生咋办？以后会不会瘫痪”，我便解释道：单纯踝骨折不会瘫痪的，积极配合治疗要不了多久就恢复了，经咨询询问后大致病情如下：患者男，25岁，3小时前不慎高处坠落致伤右踝，出现右踝剧烈疼痛伴活动受限，疼痛以足趾活动时加重，休息时稍缓解，伴右踝局部擦伤，肿胀明显，不伴足趾麻木及活动受限。既往无“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等病史，无其他遗传病史，无手术、输血及过敏史。
查体：右踝内侧、及外侧肿胀明显，局部皮肤挫伤伴瘀斑，右踝畸形肿胀，踝部局部皮温升高，张力较高，外踝处可扪及“骨擦感”，压痛明显，足背动脉搏动良好，右内外踝处皮肤浅感觉较左侧减退，因患足疼痛明显，肌力未测。X线片示：右内踝、外踝骨折，骨折移位明显，局部软组织肿胀。诊断：右外踝骨折旋前-外展型III度。患者李某右踝关节骨折旋前-外展型III度踝关节不稳定，胫腓联合韧带损伤，减轻疼痛，促进骨折愈合，改善患者预后，提高生活质量，手术指征明确。
二、治疗经过
1.患者收住院后，先予以手法复位，石膏脱临时固定，治疗上予以甘露醇、七叶皂苷钠减轻软组织肿胀，口服美洛昔康予以止痛，交代患者抬高患足、活动足趾以减轻肿胀预防血栓，术前予以完善血常规、尿常规、血型鉴定、生化、感染八项等检验，完善心电图、胸部X线片、右踝关节三维CT等检查。经对症处理4天后，赵某某，右足肿胀明显减轻，皮肤已出现褶皱，疼痛也缓解显著，相关检验、检查已完善未见手术绝对禁忌症。
2.术前交代手术以及手术风险：手术方式为：右踝关节切开复位内固定术。手术风险：麻醉风险、心脑血管意外，患处皮肤感染、骨折延迟愈合或不愈合。其次就是下肢骨折手术后的制动，容易发生下肢深静脉的血栓，栓子脱落随血液流动、可能会出现肺栓塞等风险，然后就是内固定的松动、断裂，需要通过二次手术治疗。手术后卧床而导致的肺部和泌尿系统的感染、压疮等。术后伤口感染，需要反复的换药、治疗、清创等。术中可能损伤周围神经导致神经支配区域麻木等，损伤周围血管可能造成出血。患者家属签署手术知情同意书。
3.最后交代患者，小伙儿，别担心及焦虑，对你来说一听做手术肯定很紧张，但对我们来说已司空见惯了，上面给你交代的风险发生率极低，一般都没事，相信医生，积极配合治疗就好，小伙儿说：“那感谢您们了医生，我把我的健康交给您们了，患有我怕疼痛得很，做完手术后有啥好的止痛药也给我用上奥”，我说放心吧，“术中腰椎麻醉，一般术后4个小时左右都不会觉得痛，患有术后给你带个“镇痛泵”疼痛的时候按一下给药，如果还觉得痛，我们还可以给你开口服药或打针的，听完我的说明后，小伙子满意得笑了）
图1术中外踝固定
图2术毕内外踝及下胫腓固定后
三、治疗效果
小伙住院4天后行右踝关节切开复位内固定术，术后5天患处皮肤愈合可，疼痛明显缓解，右踝可适度活动，患足肿胀基本消退，右踝屈曲17度，背伸15度。精神食欲较前好转，体力恢复，自己可翻身活动，自主抬高患肢，可坐轮椅于楼道活动，术后复查内固定器固定在位，患者病情基本缓解，已达到出院指征，交代病情后给患者办理出院。
四、注意事项
1.术后注意事项：注意多食优质短白、新鲜蔬菜水果，戒烟戒酒，活动患肢，加强肌肉锻炼，预防下肢血栓形成；
2.术后24h将引流管拔出；术后抬高患肢，嘱患者尽早行功能锻炼，术后48h开始行踝关节屈伸和旋转，先行被动活动，后行主动活动；术后4～6周开始部分负重，术后2至3个月根据复查情况考虑取出下胫腓螺钉，交代患者门诊规律随访；
2.术后12周开始依据患者踝关节功能的恢复情况，判断能否完全负重，术后前3个月每月/一次门诊复查，4至6月每2月/门诊复查1次右踝关节X线片，之后3个月1次，直至骨折完全愈合；
五、个人感悟
踝关节骨折属于关节内骨折，其所占全身骨折比例为3.92%，是创伤骨科中比较高发骨折之一。
本例赵某某小伙踝关节骨折右外踝骨折旋前-外展型III度踝关节不稳定，踝关节是在重要的负重关节，不手术术后易得创伤性骨关节炎、关节畸形严重影响患者生活质量，为减轻疼痛，促进骨折愈合，改善患者预后，提高生活质量，手术指征明确。
对于未做过手术朋友，闻手术变色，似乎很吓人，该小伙起初也是很焦虑，担心术后遗留后遗症，甚至瘫痪。对于很多骨折，比如小儿四肢骨折，“青枝骨折”，或远端桡骨骨折，对于移位不明显，易于复位的都可选择保守治疗，并非都需手术治疗。医生会根据专业知识结合患者病情特点，及患者意愿会做出最佳的治疗方案。踝关节大多数术后功能恢复比较好，该小伙已随访4月，患肢功能逐渐恢复，已下地行走，完全回归工作、学习生活中。
