81岁老太，因大面积脑梗死致脑水肿，药物治疗后好转！

一、初次面诊

患者老年女性，于2小时前无明显诱因突然出现意识障碍及失语，同时伴有右侧肢体无力的症状，无二便失禁，无头痛、头晕及恶心呕吐，遂经120急就诊于我院，门诊查头颅MRI+MRA+DWI示：左侧额颞叶急性脑梗死，脑内多发缺血灶，部分软化，老年性脑改变；颅脑MRA示颅内动脉粥样硬化，左侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉信号未见显示；左侧椎动脉及基底动脉结节样突起，考虑动脉瘤。遂收住院治疗。根据患者老年女性，突发的意识障碍、失语，伴右侧肢体无力的症状，结合头颅核磁所示，初步诊断为急性脑梗死。

二、治疗经过

患者家属代述病史，患者既往多次“脑梗死”病史，有“高血压病病”史，平时血压控制欠佳；“脑出血”病史，遗留有双下肢行动缓慢的症状；“2型糖尿病”病史，平时未规律药物治疗，血糖控制欠佳。入院后查生化检查，发现血脂升高，糖化血红蛋白明显升高，尿常规：葡萄糖2+，余未见明显异常。故根据：1、患者既往脑梗死病史，有“高血压、糖尿病、高脂血症”等促进动脉硬化的危险因素；2、查体：患者浅昏迷、失语，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性。3、患者突发的意识障碍、失语，伴右侧肢体无力的症状。4、门诊头颅MRI+MRA+DWI示：左侧额颞叶急性脑梗死。故明确诊断：急性脑梗死。而患者出现意识障碍的症状，考虑是由于颈内动脉及大脑中动脉急性闭塞，引起的额，颞叶大面积脑梗死，从而出现脑水肿所致，根据头颅MRI+MRA+DWI可支持。因患者既往有脑出血病史，且患者为高龄女性，故未进行溶栓治疗。具体治疗方案：1、给予心电监测、氧气吸入，床头抬高30度左右，留置鼻饲管及导尿管，给予口腔护理及会阴护理等。2、药物治疗：阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片鼻饲（双联抗血小板聚集）、雷贝拉唑钠肠溶胶囊鼻饲（抑酸、保护胃粘膜，以预防双抗及抗凝导致胃粘膜出血）、大剂量阿托伐他汀钙片鼻饲（抗动脉硬化、调脂、稳定斑块）、苯磺酸左氨氯地平片+厄贝沙坦氢氯噻嗪片鼻饲（调控血压）、胰岛素注射液皮下注射（调控血糖）、甘露醇注射液、甘油果糖注射液交替静点（脱水、降颅压），注射用血塞通静点（活血化瘀）、丁苯酞氯化钠注射液静点（清除自由基、保护线粒体、促进侧枝循环建立）、胞磷胆碱钠注射液静点（促进苏醒、改善脑代谢治疗），维生素C注射液+氯化钠注射液静点（清除自由基、稀释血液治疗），葡萄糖注射液、氯化钠注射液、复方氨基酸注射液静点（补液及营养支持治疗），低分子肝素钠注射液皮下注射（抗凝治疗）。3、中医中药治疗：安宫牛黄丸口服（醒脑开窍治疗），耳针、普通针刺（通经活络、活血化瘀、醒脑开窍治疗）。

三、治疗效果

经过上述药物治疗，并辅助中医、中药等综合治疗方案，患者的病情逐渐趋于稳定，且症状亦逐渐好转。于住院第3天时，患者意识障碍逐渐恢复，且失语及右侧肢体无力症状逐渐好转。经住院20天，患者出院时，意识恢复正常，能说出简单字词，右侧肢体能在床面上平移。建议患者出院后继续中医中药治疗，并进行康复治疗，经电话随访，患者出院2月后，患者仍言语不利，能说出简单的句子，但是不连贯，右侧肢体能抬离床面。

四、注意事项

脑梗死有高复发率、高致残率及高死亡率的特点，随着国家医疗水平的提高，高死亡率明显下降，但是脑梗死仍有较高的复发率及致残率，而患者也是有多次脑梗死病史。虽然经积极治疗，患者本次发病预后仍不理想，是因其颈内动脉及大脑中动脉急性闭塞导致的大面积脑梗死，从而出现脑水肿，导致意识障碍有关。所以患者日后更需要做好二级预防，控制好血压、血脂及血糖，以延缓动脉粥样硬化的进展，降低脑梗死的复发率。建议患者平时要规律低盐低脂糖尿病饮食，避免情绪波动，保持大便通畅，保证充足的睡眠等。

五、个人感悟

对于颈内动脉及大脑中动脉主干闭塞时，患者可以因大面积脑梗死而出现脑水肿，从而导致患者意识障碍。此类患者在进行脱水降颅压治疗的同时，需要保持脑灌注，以防脑梗死灶进一步扩大，从而加重脑水肿，使患者意识障碍进一步加重，甚至会出现脑疝、患者死亡的情况。对于意识障碍的患者，护理也非常重要，给予其定时翻身叩背，以防褥疮及坠积性肺炎的出现。另外，因患者留置导尿管，有可能会出现泌尿系感染；患者长时间卧床，也有可能会出现下肢静脉血栓的可能性，所以要注意查下肢静脉血管。另外，在病情平稳的情况下，建议及早进行康复治疗。